破解结算堵点、难点,制定全国统一规范 跨省异地就医将更便捷(政策解读)

“推进基本医保跨省异地就医费用直接结算,是完善医保制度、解决人民群众突

制图:汪哲平

近日,国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称《通知》),这是时隔6年后制定的一份全新的行动指南。这份通知内容有哪些亮点,对参保人跨省异地就医将产生怎样的影响?国家医保局有关负责人及专家对这一文件进行了解读。

依托线上服务渠道,提升跨区域业务协同处理能力

近年来,我国跨省异地就医直接结算政策从住院到普通门诊,进而拓展到门诊慢特病,群众就医的便捷性不断增强。但原有医保结算政策不统一、业务流程不规范、业务协同不及时等问题也困扰着这项工作的深入开展,影响群众的获得感。

中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚表示,目前,基本医保以市地级统筹为主,各统筹地区在具体政策规定方面客观上存在一定差异,医保信息系统和医疗信息系统建设发展也不够协调,导致在跨省异地就医结算中难免产生一些矛盾和问题。

“推进基本医保跨省异地就医费用直接结算,是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。”国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文说,此次国家医保局会同财政部贯彻落实党中央、国务院决策部署,出台《通知》,就是要深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革,着力破解异地就医备案不便捷等堵点难点问题。

隆学文表示,《通知》着眼于四个方面:

一是坚持政策优化集成。跨省异地就医直接结算政策试点初期,多数政策是以“打补丁”的方式推进,《通知》将以往政策进行系统性梳理和整合,并在此基础上,加强顶层设计,破解备案人员范围窄、时限短,跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇,跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。

二是坚持管理统一规范。针对部分地区不支持将跨省异地急诊抢救费用、外伤费用、住院期间院外检查治疗购药以及补办备案后的医疗费用纳入直接结算的问题,制定全国统一的规范,形成全国统一的业务流、资金流、信息流规范框架。

三是坚持业务协同高效。针对地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多、大额费用核查难、经办信息不透明等问题,明确各级医保部门业务协同职责,依托国家医保服务平台APP等线上服务渠道,提升跨区域业务协同处理能力。

四是坚持服务精准便捷。规范各级医保经办机构和跨省联网定点医药机构服务事项、管理规范和时限要求,将服务覆盖所有服务机构。明确就医结算事前、事中和事后服务,将服务覆盖所有业务场景。拓展线上经办管理服务,推进医保报销线上线下都能跨省通办,将服务覆盖所有政务服务模式。

破解跨省异地就医备案、结算和协同三大难题

《通知》明确提出,2025年底前,住院费用跨省直接结算率提高到70%以上,普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番,群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围,异地就医备案规范便捷,基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

此外,《通知》统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。明确了跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策;明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程;明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

异地就医备案、结算和协同是群众反映较多的三大难题,为破解这些难题,《通知》进一步规范了异地就医备案政策、定点医疗机构直接结算服务范围、经办机构跨区域协同流程。“将备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员”“允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务”“压实大额医疗费用(3万元及以上)就医地协查责任”等内容都是不小的突破。

孙启荣从江西老家来北京帮女儿带孩子,每次和亲家“换岗”,她都要重新办异地医保备案,这让她感觉很麻烦。《通知》将解决这类问题,支持参保人员在备案地和参保地双向享受待遇。同时,“统一备案有效期,有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务”、扩宽“个人承诺书”方式备案场景,这些变化将让跨省异地就医更便捷。

现在人口流动频繁,未来,备案制度会取消吗?

金维刚认为,对于跨省异地就医人员实行申请备案制度,是建立跨省异地就医结算体系的基础,是引导和规范跨省异地就医有序化的必要措施。如果未来轻易取消备案制度,将会导致跨省异地就医出现无序状态,各中心城市高等级医疗机构将不堪重负。鉴于我国在今后相当长时期内还不具备实行基本医疗保险全国统筹的客观条件,因此,这种备案制度将会长期实施。

“客观地说,备案形成的大数据有着重要意义,无论是医疗资源配置还是医保统筹,这些数据都将为决策提供参考。”隆学文说。

新规明年起实施,各地应加快完善配套保障

“统一”“规范”“协同”,《通知》中的各项措施要惠及百姓,意味着全国各统筹地区都必须行动起来。

为打通政策落地的最后一公里,两部门同步印发《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》(以下简称《规程》),并要求2023年1月1日起正式实施。《规程》规定了范围对象、登记备案、就医管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查等十个章节的内容,加强各级医保经办机构业务管理,规范相关业务流程,推动业务协同联动。

但即便有此规程,各地执行层面依旧面临很多考验。《通知》要求,各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施,确保2022年12月底前同国家政策相衔接;结合本地实际,进一步明确和细化政策管理规定,精简办理材料,简化办理流程,优化管理服务;同步调整信息系统与《通知》相适应,保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。

金维刚表示,目前,各地对于参保人员跨省异地就医要求的审核还存在薄弱环节,“承诺备案”“补办备案”等新措施无疑会增加审核工作难度。同时,无论是对跨省异地就医人员的就医行为,还是对医疗服务机构对跨省异地就医人员的诊疗行为,监管难度都比较大。过去,跨省异地就医人员的医疗费用往往远高于本地参保人员同病就医所支出的医疗费用,因此,监管能力水平必须进一步提升,才能适应新形势。

安徽省异地就医中心副主任陈中楼表示,将在抓具体、抓到底上下功夫,加快完善《规程》配套保障机制,统筹做好组织推动、政策调整、技术保障、业务培训等方面准备工作。

破解结算堵点、难点,制定全国统一规范 跨省异地就医将更便捷(政策解读)

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