有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

有朋友问如何看待知乎上有人说的新冠导致「几年或几十年后毁灭性的全民肾衰

有朋友问如何看待知乎上有人说的新冠导致「几年或几十年后毁灭性的全民肾衰竭」。

知乎上类似的回答多如牛毛,没法一一分析,并且我也不是算命的,确实无法预测几年或几十年后的情况。但基于这个问题这两天私信里已经有好几位朋友问了,就说一下我所了解的信息。

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

首先说一点比较基础的,简单说一下肾脏的功能。

我们身上每个器官都有一个最核心的功能。如果我们把心脏看作一个水泵的话,那肾脏就好比是一个污水处理厂。我们全身各个组织和器官每天产生各种废料,肾脏浓缩并过滤出这些污水,将有益的物质重新吸收,将废料通过尿液排出。我们一天产生的原尿可达160L,最终排出的尿液只有1.5L左右,可想肾脏的工作量有多大。

而当肾脏出现损伤时,血液中的有害物质就会增多,超过一定程度就会引起我们各种各样的不适或疾病。急性肾损伤(Acute ,AKI)以前叫做急性肾衰竭,改名的目的之一是希望早期监测并干预,希望能在GFR(肾小球滤过率)下降之前(甚至还没下降的时候)就开始干预,避免出现不可逆转的肾功能损伤。

大家要记住的一点是,GFR是评估肾功能的重要指标。就像工地上的筛网一样,我们希望筛完之后稍微大点的石子都被留下,漏过去的都是细沙;而如果筛完之后细沙里还能找到很多小石子,那说明这个滤网可能是不合格的。

总之,AKI的诊断和治疗是肾病学的一个重要问题,限于篇幅今天就不展开说了。

而新冠与AKI的关系,在大流行刚开始的时候就有研究了。

在2020年2月份,中华医学会肾脏病学分会就出了一个专家共识,讲新冠感染合并急性肾损伤的诊治,因为我们知道新冠病毒导致的COVID-19是急性呼吸系统病变为主,但是可能可以累及多系统器官的一个疾病。

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

两年多以来,全球各国的传染病学、肾病的科研人员和医护人员都对新冠病毒和AKI的关系做了大量研究,大流行初期的研究发现1099名感染者中AKI的发生率是0.5%,重症患者中是2.9%(5/179),新冠的总体AKI发生率似乎低于SARS和MERS。

所以从2020年起,我们就知道AKI是新冠重症患者的并发症之一。

但是,新冠如何引发AKI、风险有多高,目前仍然在研究当中。我引用今年2月份发在 的一篇文章(DOI:10.1038/-022-00551-6),作者是美国西北大学医学院肾脏病的两位专家,他们认为「 SARS-CoV-2 the and how often this might , even in cases of AKI, , and more work is to these .」

(即便是在严重的AKI病例中,新冠病毒是否直接感染肾脏以及这种情况发生的频率如何仍不清楚,需要更多的研究来澄清这些问题)

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

之所以不清楚,其中一个原因就在于人体的复杂性,新冠病毒对某一个器官或组织的影响,并不只是大家想的直接感染。

以肾脏为例,根据过去几十年肾脏病学的研究和目前新冠的研究结果,新冠病毒对肾脏的损害有几种可能。

-直接感染肾细胞:

这是最浅显的一种可能,因为我们知道新冠病毒通过其S蛋白与宿主细胞的ACE2受体(另外还有)相连,从而入侵细胞并进行复制,而只要一个组织或器官(比如肺、心脏、肾脏等)有ACE2受体,就存在被感染的可能,但是目前对于新冠病毒的嗜肾性仍然存在争议。

-缺氧:

这是另外一种假说。在新冠的重症和危重症患者中,由于血氧饱和度降低,低氧环境的细胞出现各种炎性反应,肾小管上皮细胞由于应激损伤导致AKI。

-细胞因子风暴:

细胞因子风暴是疫情期间大家听过很多的一个词,它是许多新冠患者出现重症和危重症的原因。直接原因并非病毒本身,而是机体产生过于剧烈、难以控制的免疫应答,大量细胞因子释放诱导严重的炎症,最终导致多个器官(包括肾脏)的功能衰竭。

(这一点和上面的缺氧在某些环节是共通的)

-血栓:

这个假说认为一部分新冠患者会出现血栓问题,这些血栓可能堵塞肾脏中非常微小的血管,导致肾功能损伤甚至衰竭。

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

-横纹肌溶解:

横纹肌溶解是某些病毒感染后可能导致的一个疾病。横纹肌溶解后释放大量肌酸激酶、肌红蛋白进入血液,而经肾小球滤出的肌红蛋白可能会直接产生肾小管毒性,导致AKI。

除此之外,一些重症患者由于脱水导致的电解质紊乱、心功能不全,治疗过程中抗病毒药物的使用,以及患者自身的高龄、糖尿病和高血压等因素都可能导致AKI。关于这个问题,感兴趣的朋友可以看一下多国研究人员发表在 的另外一篇文章「 of COVID-19- acute (新冠相关AKI的病理生理学)」,我个人认为这是一篇很好的免疫学、病理生理学和肾内科综述。

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

但是,AKI 并非SARS-CoV-2这一个病毒会引起的,许多常见病毒的感染也可能导致AKI。

只要对于肾病和传染病有一定了解的专业人士,对于这个问题应该不会陌生,相关的研究过去几十年来非常多,我们随便找两篇:

-2009 A and acute : , risk , and (流感与AKI);

– Virus Renal and Renal (RSV和AKI。RSV(呼吸道合胞病毒)是儿童急性下呼吸道感染的首要病因,全球每年超过3500儿童感染RSV,约十分之一需要住院)

此外,麻疹、EB病毒、登革热病毒以及其他的冠状病毒都有感染后导致AKI的病例报告和研究,比如当年SARS疫情期间,有研究表明约6.7%的感染者出现了AKI。这里就不一一列举了,感兴趣的朋友可以自己去搜一搜。

也就是说,很多病毒都可能导致一部分感染者AKI,损害机制有的与新冠病毒类似,但有的也有它们独特的病理生理过程。

可能有人感兴趣,那相对于其他病毒,新冠感染后出现AKI的风险有何不同呢?

去年10月, 上就有一项来自于哈佛大学麻省总医院(MGH)的回顾性队列研究(DOI:10.1016/j.ekir.2021.07.008),分析了新冠和流感住院患者的AKI发病率、康复和长期肾脏结局。这里的患者是2020年3月~5月的1091名新冠住院患者,以及2017年1月至2019年12月的1334名流感住院患者。

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

研究结果表明:

-新冠住院患者的AKI发生率为23%,流感住院患者的AKI发生率为13%,前者显著更高;

-但是,新冠长期幸存者的肾脏恢复情况似乎和流感的相似。

这项研究也与其他的研究结果相印证,比如法国研究人员2021年发表在 的研究(DOI10.1016/S2213-2600(20)30527-0)表明,新冠和流感住院患者的AKI发生率分别为6.4%和4.9%。

这里有几点大家需要了解的。

有人称新冠将导致在未来出现毁灭性的全民肾衰竭,应如何看待?

1. 这些研究并非基于所有的新冠/ 流感病毒感染者,而是基于住院患者,往往有较多的基础疾病。但目前大多数感染者(无论新冠还是流感)是以无症状感染和轻症为主,不需要住院。

以MGH的研究为例,研究中新冠住院患者的平均年龄为68岁,77%有高血压、50%有糖尿病、41%有心脏冠脉疾病。

2. 这些患者都是2020年初期入组的,彼时的毒株是相较于目前毒力更强的原始毒株。更重要的是,这些患者没有既往感染,没有接种过任何新冠疫苗,加之疫情初期各国对新冠的治疗尚在探索之中,因此他们的重症和死亡风险远高于现在的患者。

实际上在MGH这项研究当中,新冠患者的整体病死率达到了13%,流感为2%,前者的病死风险高出了7倍。

3. 研究人员特地对比了幸存者的长期结局(随访至少90天),这里评估肾脏长期结局的指标是eGFR(估计肾小球滤过率)。研究结果表明,在新冠出院并接受了≥90天随访的患者当中,11%的eGFR比基线下降≥25%;而在流感的同类患者中,这个数值也是11%。

研究人员还检测了这些幸存者中一开始没有CKD( , 慢性肾病)的患者后来新发CKD的比例,新冠组是14%,流感组是17%,两个队列没有统计学上的显著差异。

所以,我们稍微总结一下大家所关心的「肾衰竭」问题:

1. 病毒感染导致AKI,这在多种病毒感染上都有观测到,并非新冠独有,也并非不可逆;

2. 在新冠患者当中,男性、吸烟、高龄、肥胖、各种基础疾病以及需要上呼吸机等是发生AKI的风险因素,对于在入院时有高风险因素的患者应当重视肾功能监测。并且感染新冠后病情越重,AKI的发生率通常也越高。

因此如果大家希望避免新冠感染导致的AKI,首先就是尽可能避免感染,比如戴口罩、勤洗手和保持社交距离等,这些我们已经说了两年多了,这一点和我们对其他病毒的防控建议是一样的。

其次,尽可能避免感染后出现重症,比如平时就要开始戒烟、保持正常的体重等,通过科学的生活方式降低其他基础疾病的发病率等。还有非常重要的、也是很容易做到的一点就是接种新冠疫苗,这是两年多以来我们降低新冠重症率和病死率的最重要武器。即便是在时代,在全球多项真实世界研究中,疫苗也展现出了对预防重症和死亡的强大保护力,尤其是针对那些最脆弱的人群。

疫情期间各种真真假假的消息层出不穷,新冠的研究也如井喷式爆发,不同质量的研究鱼龙混杂(和每天可能有超过10篇预印本论文上传)。幸运的是我们有各大权威的医学组织、期刊和疾控部门,制定了很多可靠的防控建议供普通民众参考。我喜欢科学的原因是科学里面有一种简单的美,科学讲究逻辑和证据,并且科研结果可以互相印证的,无论是证实或者证伪。

最后,希望通过新冠和肾损伤的这篇文章让大家了解到,在科研和临床上,我们是如何看待一种病毒和一种并发症的关系的。医学本身是非常复杂的,诚然,当我们节选一部分研究的时候,我们会找到一些令人恐慌的信息,但这类的研究仍然会继续进行下去,目的是为普通民众提供更全面的保护,包括及时发出预警、提供预防措施和研究治疗手段以降低病死率等。

如同的那句格言:

「The best for lives.」

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